附件一 臺北市立第一女子高級中學113學年度第1次正式教師

甄選個人資料表

甄選 科目	姓名	性別
現職 服務學校	畢業校系
經歷 (含社團指導及服務優良事蹟)
教育理念
興趣
擔任行政職務之經驗與意願
輔導與教學相關之專長
碩／博士 論文(如無請填「無」)	碩士 論文題目： 指導教授： 博士 論文題目： 指導教授：

附件二 聲明書

立聲明書人 參加 貴校（臺北市立第一女子高級中學）辦理之113學年度第1次正式教師甄選單獨招考，如有下列情形之一時，無異議放棄錄取資格，倘涉及偽造文書或違反聘約，願意負相關法律責任，特此聲明。

一、未於規定時間繳交原服務學校離職同意書或其他應提供、繳交之證明文件。

二、繳驗之各種證明文件如有偽造或不實。

三、冒名頂替、自始不具備應考資格、偽造或變造應考證件。

四、以詐術或其他不正當方法，使考試發生不正確之結果。

五、經甄選錄取者，應繳交公立醫院體格檢查表(含最近3個月內胸部Ｘ光透視)；如

體檢不合格或患有傳染病防治條例相關規定或其他妨害教學之傳染病及未繳交

公立醫院體格檢查合格表者均予以註銷錄取資格。

六、經通知錄取，未依規定時間報到。

七、經簽約回聘後，未至 貴校應聘。

八、具雙重或多重國籍。

九、有教師法第19條各款規定情事之一者或教育人員任用條例第31、33條所列各款情事之一。

十、依「性侵害犯罪加害人登記報到查訪及查閱辦法」查證登記為性侵害犯罪加害人。

十一、為大陸地區人民經許可進入臺灣地區設籍未滿10年。

十二、已取得合格教師證書之非現職教師，102年8月1日前脫離教學工作連續達10年以上者。

此致

臺北市立第一女子高級中學

立聲明書人： (簽章)

身分證號碼：

通 訊 處：

電 話：

身分證影本黏貼處
(正面)	(反面)

中 華 民 國 113 年 月 日

附件三

實習教師切結書

立切結書人 自 大學(學院) 系（所）( )畢業，因尚未取得 科中等學校教師證書，同意以切結方式參加臺北市立第一女子高級中學所辦理之113學年度第1次正式教師甄選，並保證於113年10月31日前取得 科中等學校教師證書，如屆期無法取得並驗證，願無異議同意註銷錄取資格。

此致

臺北市立第一女子高級中學

立切結書人： (簽章)

身分證號碼：

通 訊 處：

電 話：

身分證影本黏貼處(聲明書上有附者免再黏貼)
(正面)	(反面)

中 華 民 國 113 年 月 日

附件四

臺北市立第一女子高級中學113學年度第1次

正式教師甄選身心障礙應考人服務申請表

姓名	准考證號碼
報考科別	科
性別	□男 □女	身分證 統一編號
身心障礙手冊(證明)字號	類別	程度別
聯絡電話	日( ) 夜( ) 行動電話：	通訊地址
考生應考服務項目（請依實際需求勾選）
試 題	□提供放大2倍之試題(原A4紙張改提供A3紙張格式) □報讀試題
答 案 卷 （卡）	□以原答案卷（卡）放大之 A4影印本作答 □以 A4空白紙代替答案卷（卡）作答
試場安排	□試場安排在1樓或設有電梯之試場
考場提供輔具	□檯燈
其他特殊需求	□有影響試場秩序之虞，須另安排座位 □其他：
自備輔具 （經檢查後使用）	□檯燈 □放大鏡 □點字機 □助聽器□ 擴視機 □醫療器材 □其他：
身心障礙證明文件(手冊) 正面影本浮貼處	身心障礙證明文件(手冊) 背面影本浮貼處

附件五

臺北市立第一女子高級中學113學年度第1次

正式教師甄選複查成績申請表

申請日期： 113 年 月 日

收件編號：

(考生請勿填寫)

准考證號碼	姓 名	聯絡電話
科 目	項 目	複查結果
初選 複選	經複查成績無誤 其他

※申請人必須於複查時間內檢附本申請表及身分證，親自至本校人事室辦理複查，逾期或電話申請，概不予受理。

初選複查時間:113年4月11日(星期四)上午9時至11時30分

複選複查時間:113年4月16日(星期二)上午9時至11時30分（僅限複選成績）